רשמים ולמידה מהסדנה של גוהנה סילברג בחסות ט.ד.י. ישראל,
דיסוציאציה וטיפול בילדים ומתבגרים
מרץ,8-9
מאת: אסתי בר-שדה*
דר' ג'ואנה סילברג הינה מומחית בתחום טיפול בילדים שעברו טראומות מורכבות ומומחית בטיפול בדיסוציאציה
בילדים ומתבגרים. היא עובדת בבית החולים הפסיכיאטרי לילדים Sheppard Pratt וכיהנה בעבר כיו"ר העמותה העולמית לטראומה ודיסוציאציה. היא מחברת של שני ספרים בתחום הטיפול בדיסוציאציה בילדים ומתבגרים:
"The child Survivor .Healing Developmental Trauma and Dissociation"
"The dissociative child: Diagnosis, treatment, and management"
המסר המרכזי מהסדנה הינו חשיבות יכולתו של המטפל לסמוך ולהאמין בכוחות ובדחף לכיוון צמיחה
ובריאות נפשית הקיים אצל ילדים נפגעי טראומות והתעללות.
דר' סילברג תארה את האופן בו התיוג הפסיכיאטרי מתמקד בפתוגניות ואיננו מאפשר לזהות את האירועים הטראומתיים שהובילו להתפתחות ההתנהגות הסימפטומטית.
הרבה ילדים שעברו טראומות מורכבות מתויגים כביו-פולריים או כלוקים בסכיזופרניה של הילדות, הפרעת התנהגות מתנגדת, ולעיתים אף מגלים בעיות סומטיות קיצוניות כמו התקפי אפילפסיה ללא בסיס אורגאני.
ההתבוננות על ילדים טראומתיים מבעד לעדשות של הדיסוציאציה מזמינה אותנו להימנע מלמקד את הבעיה בתוך הילד,
אלא לראות את ההתנהגות ה"מופרעת" כהתנהגות "הישרדותית" מול סביבה לא מיטיבה ולעיתים פוגענית.
ממצא מעניין שהיא דווחה עליו מתוך מחקר של KESSIEL & MACLLALAND הינו כי הימצאותה של דיסוציאציה מהווה גורם מנבא מרכזי להתפתחות של התנהגות סיכון, ולכן החשיבות והצורך לטפל בה מוקדם ככל האפשר.
דר' סילבר מדגישה את הצורך לבחון את הטראומות המוקדמות כגורם שמביא לכשלים ביחסי ההתקשרות, ולכן חשוב מאד לעבוד עם ההורים, ואף להפוך אותם לחלק מהתהליך הטיפולי. המטפל צריך לבחון מה חוללה הטראומה במרחב היחסים עם הדמות המטפלת המשמעותית. היא טוענת כי בשל העובדה שהדיסוציאציה הינה סידרה של מעברים חדים בין מצבי תודעה שונים,
הדרך לטפל בה היא באמצעות חיזוק יחסי ההתקשרות מעבר למצבי התודעה הללו (different affect states).
דווקא במצבים של התנתקות, בין אם במצבי כעס דיסוציאטיבי או במצב בו עולה חלק מושתק ומנותק, הדרך לבנות את הגשר המאחד בין מצבי ה"עצמי" השונים, עובר מבעד לחיזוק יחסי ההתקשרות.
מקומו של המטפל הינו ל"דבר" את הקול המושתק של הילד ולתווך את נקודת הראות שלו לילד עצמו ולסביבתו.
המטפל מזמין את דמויות ההתקשרות המשמעותיות (הורים) לתקף את העובדה שארע אירוע מכאיב, לקבל את הרגשות הקשים שעולים לנוכח האירועים שקרו באופן לא שיפוטי, להרגיע, לווסת ולהנכיח את עצמם באופן מותאם מול כל אחד ממצבי התודעה
או חלקי העצמת שעולים במצבי התודעה האפקטיביים.
המטפל חוקר יחד עם הילד את הפונקציונליות של ההתנהגות הדיסוציאטיבית, מלמד את ההורים לבחון את מקומם של הסימפטומים והרגשות הנלווים, מתוך עמדה חוקרת ומתבוננת.
בראשית התהליך הטיפולי מוזמן הילד המטופל לבחון את המשמעות של הרגשות שלו. הרגשות הם סוג של סיגנל למצבי סכנה, הם מעוררים את הביטויים ההתנהגותיים של הדיסוציאציה ועוזרים לילד לתת ביטוי לאירועים שאכן התרחשו בחייו, וכעת הם נמצאים תחת השליטה של הבושה, ההסתרה, האשמה, הכעס והפחד.
סילברג טוענת כי הצורך לטיפול בדיסוציאציה אצל ילדים משמעותי ביותר, מכיוון שהמשימה ההתפתחותית של הילד הינה לבנות אינטגרציה ממכלול החוויות הרגשיות הבינאישיות שלו והתנסויותיו בעולם. הילדים שחוו טראומות בינאישיות ומתמשכות, נעים בין מצבי תודעה שונים אותם עליהם לארגן. בתהליכי ההתפתחות פוגעת הדיסוציאציה ביכולת האינטגרטיבית לבנייה של "עצמי", לכיד ומאורגן.
המודל של סילברג נשען על 3 תאוריות מרכזיות כבסיס ההבנה של הדיסוציאציה:
תאוריית מנגנוני הפחד ,התאוריה הניאורו-ביאולוגית של (BRUCE PERRY 2006):
הטיעון המרכזי הינו ,שמצבי תודעה שעגונים בפחד משפיעים באופן דרמטי על ההתפתחות המוחית.
מכיוון שההטבעות של חוויות הפחד מקושרים לאזורים אל האזורים הפר-קורטיקליים במוח.
במהלך ההתפתחות גם אם הילד נמצא בסביבה בטוחה יחסית, הוא יגיב לרמזים ולטריגרים שמעוררים איום באופן בלתי מובחן. מנגנוני הפחד נוקשים ועמידים בפני שינוי, רק נוכחות של דמות מטפלת מרגיעה ומווסתת יכלה לסייע להגמיש אותם.
תאוריית ההתקשרות הלא מאורגנת (LIOTTI 2009):
המקור שאמור לשמש עבור הילד דמות בטוחה מנחמת ומווסתת יכול בו זמנית להיות המקור לפגיעה ולסכנה.
הילד חייב להפריד בין הרגשות, המחשבות והתחושות הגופניות. כתוצאה מכך הילד מחזיק מספר "מודלים עבודה" מופנמים, שנמצאים בסתירה. אותה האם שיכולה להיות מנחמת עלולה להיהפך גם לפוגענית ומאיימת.
סכמות סותרות אלו הן בסיס להיווצרות של חוויות עצמי מרובות. "אני חייב להרגע- אני צריך להרגיע את האחר",
"מכאיבים לי - אני חסר אונים", "אני מכאיב לאחרים או אני מפחיד".
הפרגמנטציה של חלקי העצמי איננה דיסוציאציה. דיסוציאציה היא המצב בו אספקט אחד או יותר של העצמי המפוצל,
עולה במצבי סכנה- ”המציל והתוקפן". במשך הזמן חלקים מסוימים של העצמי מורחקים או מודרים מחוויית העצמי הכוללת.
רוב ההורים זקוקים לתמיכה משמעותית בהבנת הדיסוציאציה, מדוע היא התרחשה, וכיצד הם יכלים לחזק את האינטגרציה בתוך הילד. הדגש של LIOTTI על יחסי ההתקשרות נותן כיוון מאד ברור למטפל בעבודתו עם ילדים דיסוציאטיביים.
יחסי ההתקשרות צריכים להיות חלק מהתהליך הטיפולי, כמו גם עיבוד של פגיעות ביחסים המוקדמים. המטפל צריך לכוון את התהליך כך שההורים יוכלו לבנות יחסי התקשרות בטוחים: הענות מותאמת לצרכים הרגשיים הילדים שלא קבלו מענה, מודולציה וויסות רגשי, והכרה בקשרים בין אירועי העבר להתנהגות בהווה.
התאוריה שלישית שהיא נשענת עליה בעבודתה היא תאורית ה AFFECT THEORY של THOMKINS:
בני האדם נולדים עם הנטייה לשרוד, ולכן יש לנו תשע מערכות של אפקט מולד שמשפיעות באופן מיידי לסייע בידנו לעשות זאת. כשמשהו מרגש אותנו ,לבכות, כשמשהו נעים לנו ,להתחבר, וללמוד וכו'. ישנם תשעה אפקטים שמשפיעים עלינו, וכל אחד מהם יש את החתימה הייחודית שלו, וכל אחד מהם מעצים סוג מסוים של משמעות למידע שעולה, מאוחסן ונזכר.
הם משפיעים על הסכמות המולדות כך שכשהם מופעלים, הם מכוונים את תשומת לבנו ומניעים אותנו לפעול.
האפקטים הם המערכת הביולוגית המונחת ביסוד הרגש, אולם האפקט איננו מכלול הרגש כולו. מודעות לאפקט מהווה את הרגש.
רגש שמקושר אליו זיכרון של רגש דומה, או חוויה רגשית דומה ,הם הבסיס לעולם הרגשי שלנו.
מחוץ לתודעה הפעילה שלנו אנחנו יוצרים לעיתים "חוקים" שמסייעים לנו להשיג יותר רגשות חיוביים ופחות רגשות שליליים.
התסריטים בהם משתמש האדם כדי לוות את האפקטים שלו,הם הבסיס למבנה האישות.
יש לנו תשעה אפקטים בסיסים:
Interest-Excitement The pull toward mastery *
Enjoyment-Joy: The social bond *
Surprise-Startle: The reset button *
Anger-Rage: The demand to fix it *
Fear-Terror: The signal to flee or freeze *
Disgust: The need to expel *
Shame-Humiliation: The self-protection signal *
Dissmell: The avoidance signal *
סילברג ממליצה על הצורך לעורר את המצבים האפקטיבים השונים ולהעצים אותם כדי ללמוד לווסת אותם.
האפקטים מאפשרים לנו לווסת את היחסים עם אחרים בעולם. יש צורך לערוך "ניקוי רעלים" (DITOXIFY),
מאפקטים של אשמה, ובושה שמשתקים ומכאיבים ויוצרים את הצורך לפיצול של מצבי התודעה השונים.
הנפש היא גורם שעוסק בוויסות, ולכן מעברים בין מצבי תודעה שונים הם חלון ההזדמנויות הטיפולי, כדי להרחיב את היכולת האינטגרטיבית של ה"עצמי". מצבים בינאישיים ותהליכים בינאישיים הם השדה בו מעוצבת הנפש.
ברגע שיש תנועה בין מצבי התודעה, וקיימת אקטיבציה של תגובה אפקטיבית, נפתח חלון ההזדמנויות ליצירת ההתערבות מארגנת של חווית העצמי.
הטיפול צריך לאפשר:
א. לתת ביטוי תקשורתי לאותם מצבי תודעה משתנים,
ב. להעניק משמעות לחוויה,
ג. לסייע לילד לבטא את מחשבות הנלוות אליהם.
הנפש הבריאה בוררת מתי יתרחשו המעברים בין מצבי התודעה השונים. היא מנהלת את המעברים בין מצבי תודעה באופן מודע יותר, בד בבד עם עלייתם של אפקטים שונים, כך שהתנועה ביניהם נעשית באופן אדפטיבי לסביבה.
המוח הדיסוציאטיבי פועל באמצעות הימנעות, אין לו את אותה יכולת ליזום באופן מודע תכניות פעולה, והוא איננו מאורגן.
המודל הטיפולי שסילברג מציגה הינו:
Educate about dissociative processes) -E) לחנך אודות התהליך הדיסוציאטיבי
דוגמא: "לכל דבר שאתה מרגיש, חש יש סיבה. האם תרצה להבין יותר מדוע אתה חש, מתנהג כפי שאתה מתנהג?
האם תהייה מוכן לבדוק לחקור פנימה? יש בתוכך חלקים שאתה מחובר אליהם יותר וכאלו שאתה מחובר אליהם פחות.
בכולנו קיים ה-"עצמי השלם" (THE WHOLE MIND) שלנו, וקיימים חלקים שאנחנו נמנעים מהם".
dissociation motivation) -D) המוטיבציה לדיסוציאציה
דוגמא: "מה טוב בלשמר אותה, למה אני רוצה לטפל בה?(כדי לא להידחות על ידי אחרים, להחזיק שליטה, לחוות הצפה במה שאני לא רוצה לחוות בשל פחד ובושה)".
יש לשים לב האם גייסנו את הילד לתהליך. האם חסרות עדיין ה"מילים" כדי להביע את מה שמסתתר מתחת לדיסוציאציה,
האם קיימת חסימה בשל המערכת המשפחתית אין מקום להביע רגשות באופן אוטנטי.
שינוי מוטיבציוני: מדוע אתה חושב שאתה לא רוצה לדעת?
דטוקסיפיקציה (ניקוי רעלים): ללמד על האפקטים השונים וכיצד לנהל אותם. התמודדות עם כעס, בושה (אין דבר כל כך רע שלא ניתן להרגיש אותו).
דוגמא: "בוא נדמיין שיש לנו חוט קסמים מהלב שלך ללב של אימא. האם עדיין תאהבי את הבן שלך גם כשהוא כעוס?"
אימא: בוודאי אוהב אותו גם כשהוא כועס וגם כשאני כועסת.
האם אתה יכול להרגיש את האהבה של אימא, ולדעת שגם כשהיא כועסת היא אוהבת?
דוגמאות:
לעיתים אתה אומר אני לא רוצה אני לא יכול, האם יש הבדל בין אני לא רוצה לאני לא יכול?
האם אתה יכול לדמיין את מחר בבקר, האם יש סיכוי שמשהו ישתנה?
Understanding What`s hidden) -U)
פיענוח וחשיפה של האירועים הטראומתיים שהובילו להתפתחות הדיסוציאציה (להבין את מה שמסתתר, לסלק את הרגשות הרעילים: מבוכה, כעס, פחד).
"לכל דבר שאתה מרגיש, חש יש סיבה. האם תרצה להבין יותר מדוע אתה חש, מתנהג כפי שאתה מתנהג? האם תהייה מוכן לבדוק לחקור פנימה? יש בתוכך חלקים שאתה מחובר אליהם יותר וכאלו שאתה מחובר אליהם פחות.
לכולנו יש את ה"עצמי השלם" (THE WHOLE MIND) שלנו וקיימים חלקים שאנחנו נמנעים מהם".
בוא נדמיין שיש לנו פנס קסמים שניתן להאיר בו את החלקים שנמצאים בפנים ולגלות מה שיש שם. כל אותם דברים שאתה לא זוכר. המוח שלך יאפשר לך לדעת מה שאתה צריך לדעת כאשר תהייה מוכן להיזכר בכל מה שאתה צריך לדעת.
האם יש חלק בתוכי שרוצה לדעת על מקור הכאב שלי? האם את מוכנה להתנסות במשהו איתי? אם אבקש ממך לעצום את עיניך ולצלול פנימה, האם יש חלק בתוכי שרוצה לבקש משהו, לאמר משהו, לספר משהו, רק בוא נהייה בשקט לרגע...ושים לב למה שקורה בתוכך?
בוא ננהל דיאלוג, עם מה שאתה פוגש שם.
claim as own affects of shame ,fear ,sexuality and anger) -C)
לקחת אחריות ולנכס לעצמי את התחושות והרגשות העוצמתיים הנלווים לבושה לפחד ולכעס, את ההתנהגות בה אני מגיב כשאני חש מה שאני חש,ואת החוויות שהובילו אותי לחוש באופן שאני חש).
Affect regulation and expression) -A) וויסות רגשי והבעת רגשות
מה הם רגשות? איך ניתן לשאת אותם? איך להשתמש בהם? איך לנהל אותם במקום שהם יניעו אותי לפעולה לא רצונית?
איך לתת להם ביטוי ומקום אדפטיבי?
T- ללמוד לזהות את אותם הטריגרים שמעלים את החוויות תחושות רגשות שמקושרים לחוויה הטראומתית?
Every part makes up an integrated self) -E) אינטגרציה,להכיר ולקבל כל חלק מאחדות אחת שהיא השלם.
*אסתי בר שדה: פסיכולוגית חינוכית, מדריכה, Trainer Child Europe EMDR ,מדריכת EMDR.
מטפלת בעלת ניסיון עשיר בעבודה עם EMDR, מלמדת ומדריכה מטפלים בתחום העבודה עם ילדים ונוער.
הוכשרה יחד עם ברברה וויז'נסקי על ידי Tinker Bob ו- Wilson Sandra כ- Trainer Child EMDR
ויושבת עמה כנציגות ישראל בחטיבת הילדים ב- Europe EMDR.
:מקורות מידע
Liotti.G. A model of dissociation based on attachment theory and research. J Trauma Dissociation. 2006;7(4):55-73
Perry.B. Applying Principles of neurodevelopment to clinical work with maltreated &traumatized children: The Neuro-sequential model, in Buyed-webb,N.(ed),Working with traumatized youth in Child welfare, Guilford Press.(2006).
Shmurak .S. H., Demystifying Emotion: Introducing the Affect Theory of Silvan Tomkins to Objectivists The Journal of Ayn Rand Studies .Vol. 8, No. 1 (Fall 2006), pp. 1-18.
Silberg, J. (2013). The child survivor: Healing developmental trauma and dissociation. New York, NY: Routledge.
Silberg, J. (Ed.). (1998). The dissociative child: Diagnosis, treatment, and management (2nd ed.). Lutherville, MD: Sidran Press.
נבנה באמצעות מערכת דפי הנחיתה של רב מסר