"עוזרים לילדים להחלים מחויה רפואית טראומתית"
Helping Children Recover from Traumatic Medical Experiences
Joan Lovett, MD, FAAP
למאמר המקורי באנגלית, לחצו כאן
תרגום המאמר: ליאורה מחט*
מחלה, פציעה והליכים רפואיים יכולים להציב אתגר מיוחד לילדים בשלבים הראשונים של חייהם מכיוון שעדיין אין להם את הכלים לבטא חששות, להבין ולהכיל את האירועים להם היו חשופים ובוודאי שאין להם את היכולת להיות שותפים בקבלת החלטות לגבי הטיפול הניתן להם. התערבויות רפואיות יכולות להחוות כטראומות ועלולות ליצור עיכובים במהלכי ההתפתחות, הרגשית, החברתית והקוגניטיבית.
מהי טראומה?
"טראומה" הינה חוויה מערערת אשר מותירה את האדם עם אמונות שליליות, אודות עצמי ואודות העולם. תגובה טראומתית בגיל הצעיר יכולה להיווצר בעקבות חשיפה לאירועים רבי עוצמה. למשל: פשעים אלימים או אסונות טבע או כתגובה לארועים מינוריים יותר, כגון ביקורת של מורה, הצקה של חברים או לידת אח. טראומה יכולה לגרום לרגשות חוסר אונים ולהתפתחותן של אמונות מעוותות לגבי העצמי ואובדן אמון באחרים.
הסיכון להתפתחות תסמינים פוסט טראומטיים בעקבות החשיפה לחוויה טראומטית משתנה בדרך כלל בהתאם למאפייני הילד, מאפייני האירוע, המאפיינים של המשפחה והמערכת החברתית.
מהי טראומה רפואית?
המחברת מתייחסת למונח "טראומה רפואית" בהקשר של אותן חוויות הנילוות למחלה, פציעה או לטיפול רפואי כמו: כאב, אובדן שליטה, בדיקות באמצעים פולשניים, פרידה כפוייה מההורים ומבני משפחה אחרים. כל אלו יכולים לגרום למצוקה קשה לילדים ולהביא לתחושות של חוסר אונים וחוסר אמון עצמי ובאחרים. במהלך ההתפתחות ניתן לזהות אצל הילדים שעברו מחלה והתערבויות רפואיות, ריבוי של קשיים התנהגותיים, מחשבות טורדניות על האירוע ורצון להימנע מפרוצדורות רפואיות הכרחיות.
לעיתים אותם ילדים שחוו חוויות טראומתיות בהקשר לבעיות רפואיות יכולים לפתח אמונות שליליות:
"אני רע", "מה שקרה הוא אשמתי", "אני לא אהוב", "אני לא חשוב", "לא מגיע לי דברים טובים", "אני לא יכול לסבול את זה אם דברים לא הולכים כמו שאני רוצה", "אני לא יכול לסבול משהו השתבש בי" ועוד.
במקרים רבים הילדים יכולים לפתח התנהגויות הימנעות, סביב טריגרים רבים ומוכללים, העלולים להיקשר לאירוע הטראומטי,
כל מגע, גם אם איננו כרוך בטיפול רפואי, הוא מסוכן, ואברסיבי. המחשבות יכולות לגרום להסחת דעת ממשימות של למידה, משחק והקשבה לאחרים.
סימפטומים פוסט טראומטיים עלולים להתרחש מיד לאחר טראומה רפואית או עשויים להופיע באופן מושהה לאחר יותר משנה. לפעמים הסימפטומים אינם מתעוררים עד שהילד חולה או נפצע. הסימפטומים יכולים להיות מבלבלים, במיוחד כאשר מופיעים תסמינים כמו חרדת נטישה, סירוב ללכת לבית הספר או חרדה משינה ויש לקשר אותם לטראומה הרפואית.
לילד העובר הליך רפואי, יש מעט מאד שליטה, אם בכלל. לעיתים יש לרסן את הילד על ידי מבוגר בעת הליך רפואי .
ילדים מפתחים תחושה של חוסר אונים ופגיעות ועשויים לאמץ גישה של "למה לנסות". הם עשויים להימנע מפעילויות שמעודדות התפתחות של עצמאות, לפתח פחדים וחששות שיכולים להפריע לשינה הרגילה, לפעילויות בית הספר או לבנייה של מערכות יחסים עם חברים.
אי נוחות וכאב המלווים מחלה או פציעה, וכן נטילת תרופות בשל הליכים רפואיים, עלולים להוות טראומה. מדי פעם ההרדמה עלולה להתפוגג במהלך הניתוח וכתוצאה מכך הסימפטומים הפוסט טראומטיים עשויים לכלול סיוטים או פחד מאורות.
תינוקות וילדים נדרשים פעמים רבות להתערבות של בדיקות דם, הורידים שלהם זעירים, כך שלעיתים יש לדקור אותם מס' פעמים על מנת להצליח להכניס מחט, והם חשופים לפרוצדורות פולשניות אחרות.
גורם נוסף לטראומה רפואית הוא הבלבול הקשור בחוויות של התערבות רפואית. בין השאר, הבלבול נובע ממגבלות התפתחותיות שיש לילדים צעירים, שאינם מסוגלים עדיין להבין כי הליך רפואי כואב או מפחיד יכול להיות מועיל להם.
ילדים אינם מסוגלים לבטא את המצוקה והבלבול שלהם, אבל אנחנו יכולים לדמיין שהם עשויים לתהות: "למה שמישהו יפגע בי כשאני כבר בכאב?", "איך מישהו או משהו יכול לעזור אם זה כואב?", "מי עושה לי את זה ולמה?", "מה עשיתי כדי לגרום לזה?".
מקור נוסף של בלבול הוא ההשפעה של תרופות. ילדים לפעמים חווים בלבול וכן בחילה או סחרחורת כאשר הם מתעוררים מהרדמה כללית לאחר ניתוח. בלבול כמו כאב, הופך לזיכרון פנימי. בלבול יכול להפריע בהתקשרות ובאמון.
הילד נוטה יותר לפחד, עלול להרגיש נטוש. ההורים בדרך כלל נמצאים עם הילד כדי לתמוך בו, להחזיק ולנחם אותו במהלך הליכים רפואיים כואבים. בדרך כלל נוכחות ההורים מרגיעה את הילד, אך זה יכול להיות גם מבלבל לילדים שההורים הם חלק מאלו שמכאיבים להם.
תגובת ההורים למחלתו של ילד, לפציעה או למצב רפואי היא תמיד חשובה. הורים שילדם חולה או נפגע נמצאים לעיתים בעצמם במצב של הלם ועשויים לפתח תסמינים פוסט טראומטיים. הורים בדרך כלל מאמינים כי הם אחראים להגנה על הילד שלהם ושמירה על ביטחונו. כאשר הילד נולד עם מום מולד או הופך לחולה קשה או נפגע, ההורים לעיתים עלולים להרגיש אשמה.
רגשות אלו עלולים להפריע ליכולתו של ההורה להתחבר לילד, וחלק מההורים של ילדים חולים, פצועים או נכים עלולים להתרעם או להיות מדוכאים כאשר בעיותיו של הילד מפריעות לתפקוד המשפחתי או כאשר מתחילות בעיות כלכליות והם מתקשים לעבוד.
ילדים פונים אל הוריהם לשם עידוד רגשי, עם זאת, זה יכול להיות קשה גם עבור הורים, שנמצאים בעצמם במצב של מצוקה, לספק ביטחון. ילדים מפנימים לעיתים קרובות את מצוקת הוריהם. לראות את ההורה מפוחד, עצוב מאוד או מודאג יכול לגרום לילד להניח שהוא עצמו גרם למה שקורה לקרות.
על המטפל להחליט האם ההתאוששות מתוך המחלה, של הילד עצמו, תסייע להורים להתמודד עם הטראומה שלהם או שיש להנגיש להורים טיפול, כך שהם יכולים להיות רגשית זמינים ותומכים בילד שלהם.
טיפול אישי של הורים יכול לעזור להם לרכוש מיומנויות או לפתח אמונות כגון "אני יכול להתמודד עם הבעיות הרפואיות של הילד שלי, לתמוך בו, ולתת לו אהבה ותמיכה רגשית", "אני הורה טוב, למרות שלילד יש בעיות כאלה", "אני יכולה לסמוך על הילד שלי שיחלים מזה".
גורמים רבים יכולים לסבך את תהליך הריפוי - אירועים מרובים: מחלה, פציעה או מוות של בני משפחה אחרים, אי ודאות מתמשכת או מוגבלות, חוסר זמינות של ההורים, ובעיות כלכליות ומשפחתיות. אין זו האחריות של הילד לטפל בהוריו או ברגשותיהם. הקלינאי יכול לעבוד יחד עם אנשי מקצוע אחרים כדי לשרת ולתמוך בילד ובמשפחה ולחזק את המשאבים האישיים שלהם להתמודדות עם מצב לחץ מתמשך. לפעמים אבחנה של ילד ופרוגנוזה אינם ידועים או אינם מאובחנים, מה שידרוש התערבויות מרובות ולא תמיד הכל ידוע.
טראומות רפואיות עשויות להיות מורכבות ורבות-פנים. חשוב למען הילד והמשפחה ללמוד אסטרטגיות להפחתת מתח ולקבל תמיכה מתמשכת בפני אתגרים עתידיים.
ילדים שעברו טראומה נוטים לפרש את החוויות שעברו בצורה קונקרטית. במקרים של טראומה רפואיות, הם עלולים לבלבל את הרגשה "רעה" (מכאב פיזי או מצוקה רגשית) עם להיות רע (במובן של להיות אדם רע). הם עשוי אפילו להאמין כי מחלה והליכים כואבים הם עונשים על משהו שהם עשו לא בסדר. ילד במצב טראומטי עלול להרגיש מבולבל ולא בטוח אם הוא אחראי על מצבו, האם זה מקרי או שמא מישהו אחר אשם.
חרדה עלולה להתבטא כהימנעות מביקורים רפואיים, מרופאים או מכל ניסיון אחר להזכיר לילד חוויות טראומטיות. פחד עלול להופיע גם בצורה של חרדת נטישה, נדודי שינה וסיוטים. החרדה יכולה להפריע בריכוז מה שמקשה על הילד גם בבית הספר. לעיתים גם הכניסה למצב הרפייתי עשוי לגרום לחרדה, כאשר ההרפיה מזכירה לילד את תהליך הכניסה להרדמה או אם הילד תופס את ההרפיה כשער לכאב. בלבול עשוי להיות גורם נוסף לחרדה. ילד שעבר טראומה עלול לגלות קשיים בבית הספר או בנכונות להתנסות בפעילויות חדשות ובלתי מוכרות. חוויות בלתי צפויות, פתאומיות או חדשות, מעוררות חרדה אצל ילד אשר חווה מחלה פתאומית או פציעה. פחד כזה מחוויות חדשות יכול למנוע מילד מלנסות דברים חדשים. ילדים שחוו כאב עלולים לפחד ממגע, גם אם הוא עדין ואוהב. הימנעות זו ממגע נקראת "סלידה חושית".
ילדים שסבלו מטראומה קשה עלולים להתנתק כאשר הם מרגישים פיזית או רגשית לא בטוחים. דיסוציאציה במהלך טיפול רפואי מכאיב היא הליך מסתגל ומועיל, אך ילד שממשיך לחוות דיסוציאציה זמן רב לאחר חוויות רפואיות כואבות, אינו פנוי לבנות מערכות יחסים, לשחק או ללמוד.
טראומה רפואית יכולה להפריע למערכת היחסים של הילד עם ההורים, עם בני משפחה אחרים, ועם אנשי רפואה.
התקשרות חרדתית או לא בטוחה, יכולה לערער את תחושת הביטחון הגופני והרגשי שחשובה בהתמודדות עם אבני הדרך התפתחותיות החדשות.
רגרסיה התפתחותית יכולה להיות סימן לטראומה. ילדים עשויים להתחיל הרטבת לילה, אלה שהפכו להיות עצמאיים יכולים להתחיל להרגיש לא מסוגלים לעמוד במשימות התפתחותיות שכבר השלימו בעבר, מי שבדרך כלל מדבר בשטף עלול לחזור לשיחת התינוק. תסמינים אלה עשויים להתרחש באופן זמני כתגובה ללחץ או להשאר קבועים. במקרים מסוימים הסימפטומים מתמידים ומפריעים להתפתחות נורמלית. כמו כן עלולות להתפתח התפרצויות זעם תכופות ואינטנסיביות גם כתגובה לאירוע מינורי.
ילדים שעברו טראומה יכולים להיות נוקשים לגבי שיגרות, ולהיות נסערים מאוד כאשר קורה משהו לא צפוי. הם עלולים להתקשות לשאת שינוי של תוכניות או אם משהו לא הולך בדרך שלהם. הם יכולים לסרב לנסות משהו חדש. ילדים טראומטיים יכולים להיות אובססיביים בנושא של הגינות ולהיות נסערים מאוד כאשר הם מאבדים משחק או חווים עוול מכל סוג.
ילדים שעברו טראומה חוזרים ומשחזרים את הטראומה שלהם באמצעות משחק פוסט טראומטי חוזר על עצמו, ללא פתרון.
ילדים שהפסידו את היכולת שלהם לשחק באופן יצירתי, אין להם יכולת לפתרון בעיות. אובדן זה של גמישות יכול להקשות על הילד להסתדר במצבים חברתיים.
ילדים שחוו טראומה רפואית עשויים לפתח מאוחר יותר כאבי בטן, חרדה, לפעמים יתארו גוש בגרון, או קושי לנשום.
כאב בטן יכול להיות אינדיקציה של מתח, עצירות, תגובה לתרופה, או משהו רציני יותר. סימפטומים מתמשכים, כגון כאבי בטן הקשורים לעצבנות, תסמונת המעי הרגיז או רפלוקס עשויים לדרוש הן התערבות רפואית והן התערבות פסיכולוגית.
חשוב לתכנן התערבות שתתייחס הן לצרכים הרפואיים, והן לצרכים הפסיכולוגיים.
מה צריך המטפל לדעת כדי לעזור לילד שעבר טראומה?
1. פרטים על האירוע הטראומטי – על המטפל להציע הסברים הולמים מבחינה התפתחותית לתגובות לחוויות הרפואיות. ידע זה מאפשר ללמד את הילד כיצד ההתערבויות נועדו לעזור לו.
2. מידע על מצבו הרפואי של הילד - על המטפל לדעת את האבחנה הרפואית של הילד, השפעות תופעות לוואי של תרופות, נהלים, ופרוגנוזה.
3. סימפטומים פוסט טראומטיים - על המטפל להכיר את התנהגויותיו של הילד, את התנהגויותיו הסומטיות, סימפטומים פיזיים והיסטוריה רפואית על מנת להבין את הסיבה לטראומה ולקבוע מטרות טיפוליות.
4. שיקולים התפתחותיים - על המטפל להיות מודע לטווח ההתנהגות הנורמלי לילד בגיל זה, הרמה הקוגניטיבית של הילד והבנה של אבני הדרך התפתחותיות שהילד כבר השיג, וכל מידע חשוב אודות תפקוד ההורים והמשפחה. על המטפל להעריך את המצב המשפחתי, לקבוע אם יש מישהו נוסף שזקוק לעזרה, מה הצרכים המשפחתיים ולסייע באירגון תמיכה הולמת, תוך סיוע לילד להתאושש מהטראומה הרפואית.
ילדים שחוו טראומה רפואית עלולים לפחד מפני הליכים רפואיים צפויים, הם עשויים להופיע עם תסמינים יוצאי דופן לאחר אשפוז, הם עשויים להיות בחרדה כללית. טראומה רפואית מורכבת מסדרה של אירועים. התערבויות רפואיות כרוכות בדרך כלל בכאב פיזי או אי-נוחות (מהמחלה, פגיעה, ו/או התערבות), כמו גם תחושות של חוסר אונים, פחד, חוסר ודאות, בלבול, בושה ואשמה.
טראומה רפואית משפיעה על ההורים והמשפחה. חשוב שהמטפל יזהה וישקול את הצרכים של המערכת המשפחתית.
טיפול בטראומה רפואית עשוי לכלול את פרוטוקול EMDR הסטנדרטי עבור ילד מבוגר או מתבגר. לילדים שחוו טראומה מוקדמת בדרך כלל אין זיכרון מודע לאירועים הטראומטיים. המטפל יכול לעבוד על התקנת קוגניציות חיוביות והסרת השכבות של הטראומה.
הקלינאי שעובד עם ילדים חייב להיות רב-תכליתי! סימן ההיכר לסימפטום של הפרעת לחץ פוסט טראומטית היא הימנעות מתזכורות טראומטיות, וילדים אינם מסוגלים או אינם מוכנים להתמקד בזיכרונותיהם הטראומטיים. כדי לענות על הצרכים המיוחדים של ילדים הסובלים מטראומה רפואית, על המטפל להכיר את פרטי מחלתו של הילד או פציעה, רצף האירועים, ההליכים הרפואיים של הילד, הפרוגנוזה, כמו גם את ההשפעות של התרופות.
המטפל חייב להיות מסוגל לשלב EMDR עם משחק, ו/או סיפורים כדי להדגיש את נקודות החוזק, להציע interwaves, שיאפשר למטופל למצוא פתרונות אדפטיביים. הוא צריך לסייע לילד להיות גמיש יותר במגוון של מצבים, למצוא דרכים לנחמה ומווסת רגשית. כל זאת כדי שהילד יהפוך ליותר חומל כלפי עצמו ואחרים, וחופשי להתפתח, לחקור,ללמוד, לשחק ולאהוב.
*ליאורה מחט, MSW, מטפלת EMDR מוסמכת בילדים ומבוגרים.
נבנה באמצעות מערכת דפי הנחיתה של רב מסר