להרחבה פנו למקור:

Lempertz, Daniela & Wichmann, Michelle & Enderle, Esther & Stellermann-Strehlow, Kerstin & Pawils, Silke & Metzner, Franka. (2020). Pre-Post Study to Assess EMDR-Based Group Therapy for Traumatized Refugee Preschoolers. Journal of EMDR Practice and Research. 14. 31-45.

 

בין השנים 2015-2018 גאה מספר הפליטים שחיפשו מחסה בגרמניה, בעיקר מסוריה, אפגניסטן, עירק, אירן, ניגריה ואריתריה. מתוכם, 30% היו ילדים בגיל גן. לפיכך נדרשו התערבויות קבוצתיות, מותאמות התפתחותית ואפקטיביות על מנת לטפל בילדים שפיתחו PTSD.

טיפול פסיכולוגי בילדים עם PTSD

לקשיים רגשיים בילדות עלולים להיות השלכות שליליות על ההתפתחות הקוגנטיבית והחברתית של הילד, ולהוות גורם סיכון גם בבגרותו. סטרס פוסט-טרואמתי אינו נרפא או נפתר באופן עצמוני כאשר מקורו ב-10 השנים הראושנות לחיי הילד. לאור זאת, עלה הצורך לפתח התערבויות רגשיות מבוססות מחקר לילדים עם סימפוטמים של PTSD. ישנן מספר התערבויות פרטניות, כולל CPP, EMDR, וTF-CBT.

עד עתה, לא אותרו התערבויות מתאימות שאינן דורשות מיומנות שליטה בשפה ושניתן בקלות להטמיען בקבוצות גדולות של ילדי גן החווים מתח. ארגון הבריאות העולמי (WHO) והחברה הבינלאומית לסטרס טראומתי (ISTSS) ממליצים EMDR לטיפול בילדים עם PTSD.

 

EMDR בילדים עם PTSD

עד עתה, ישנו מקחר מועט של אפקטיביות EMDR בילדי גן. פרוטוקול EMDR-IGTP פותח לתת מענה קבוצתי ובאמצעות "חיבוק פרפר", אך לא נבדק מחקרית בקרב ילדים בגילאי 4-6.

מטרת הפיילוט הזה הוא לבדוק ערך של התערבות EMDR קבוצתי בתוך גני ילדים, במטרה להפחית סימפטומים של PTSD בקרב ילדי פליטים. ההשערה היתה כי גם ילדים מתחת לגיל 6 שנים מפחתים סימפטומים של PTSD שאותם ניתן לאבחן, וכי ניתן להפחיתם באמצעות התערבות.

שיטה

קבוצת המחקר

לאחר קבלת אישור מועדת אתיקה, הקריטריונים להכללה היו:

1. ילדים בגיל 4-6 שנים
2. שביקרו בגני ילדים באזור ניוויד, גרמניה, לאחר שנמלטו מארצות המוצא (מחוץ לEU).
3. ההורים נרשמו כפליטים וביקשו מחסה
4. בתחילת המחקר, הם כבר שהו בגרמניה לפחות חודש
5. הראו סימנים של PTSD על פי סינון באמצעות שאלון התצפית Daily Life Test for Children (Lempretz, 2015).
6. הסכמה מדעת של לפחות אחד ההורים, בשפתם של ההורים

קריטריונים להחרגה היו: סימפטומים פסיכוטיים, אבדנות, PDD, ופגיעה/אלימות מתמשכת כלפי הילד.

בנוסף, מכיון שמדובר בהתערבות קבוצתית, לא נכללו ילדים שבגן שלהם לא היה אף ילד נוסף שענה לקריטריונים.

הצוות החינוכי קיבל הדרכה בת שעתיים, שבה הוסבר מידע אודות PTSD והשימוש בשאלון תצפית, על מנת שיוכלו לשמש גורם מפנה למחקר. 6 גננות גייסו 13 ילדים, כאשר 3 מתוכם הוצאו מהמחקר עקב חוסר התאמה. לבסוף השתתפו סה"כ 10 ילדים, 5 בנים ו-5 בנות. 7 מתוכם השתתפו בכל הפגישות, בעוד 3 ילדים הפסידו מפגש אחד מסיבות שונות (כגון מחלה).

לא ניתנה להורים כל תמורה כספית בעד ההשתתפות במחקר.

 

ההתערבות

ההתערבות נעשתה ב-4 קבוצות של 2-5 ילדים במפגש שארך 50-60 דקות, פעם ביום למשך 5 ימים רצופים. המטפלת היתה הכותבת הראשית של המאמר, מוסמכת ב EMDR כולל ילדים ונוער. כל קבוצה נפגשה בגן שבו הילדים לומדים. בפגישה הראשונה, הפסיכולוגית הסבירה לילדים שבכל בוקר במשך שבוע תתקיים פגישה שבמהלכה הם יפגשו את "בן הדוב" וישמעו את סיפורו. כל הילדים הורשו להשתתף יחד עם הגננות שלהם, אם בחרו בכך. הם יכלו לשוחח בשפחת האם או בגרמנית, לבחירתם. כל הילדים שוחחו בגרמנית במהלך הפגישות אך 4 מתוכם מימשו את ההצעה לשנות לשפת האם כאשר תארו את רגשותיהם.

מפגש של 60 דקות כלל: טקס פתיחה, הקדמה לנושא הפגישה, 20 דקות של התערבות מבוססת EMDR, ותרגיל במעגל (למשל, מסירות בכדור, דילוגים) לשם רה-אוריינטציה למציאות.

• טקס פתיחה: הדובי שכב על שולחן, כאילו ישן, ולידו קערה טיבטית. המנחה "העירה" אותו בעזרת ילד שהוזמן להקיש על הקערה. הילדים התבקשו להקשיב לצליל ולהמשיך להקשיב על שמשתתק. תרגיל זה נועד ליצר קשיבות וסימן מעבר של מיקוד הקשב אל השיח.
• הקדמה לנושא היומי: המנחה "שוחחה" עם הדובי ושאלה אותו איך הוא מרגיש, הדובי "השיב" לכולם, ו"שאל" שאלות בעצמו.
• במשך 20 דקות ההתערבות EMDR, הילדים הקשיבו לסיפור אודות "בן הדוב", המבוסס על EMDR בסיפור כפי שמתואר בספרות. הדובי נבחר כדמות רב-תרבותית עם קונוטציה חיובית, על מנת להעביר את תכני הסיפור. הוא נכח בכל הפגישות כצעצוע נעים ואינטראקטיבי.
• טקס סיום: תרגיל רה-אוריינטיציה, הילדים השכיבו את הדובי העיף לישון, בהכוונת המנחה. בתרגיל זה המנחה שמה לב וציינה משאבים שראתה (כגון: "אתה ממש זריז בריצה!") הילדים התבקשו לשים לב למקום בגוף שממנו נובעת תחושה טובה, בתוספת חיבוק פרפר איטי להטמעה.

הרחבה: תאור 20 דקות ההתערבות EMDR

בהתבסס על מושג sequential traumatization- (טראומטיזציה סדרתית), ההנחה היתה כי הילדים חוו לא ארוע אחד, אלא תהליך עם מצבים טראומתיים משתנים. לאור זאת, ההתיחסות היתה לחלקים שונים בתהליך המילוט שלהם, כפי ש"בן הדוב" גולל את סיפורו:

יום א': הכרות ונינוחות: במהלך הפגישה הראשונה, הופעלו משאבים כגון מקומות שמחים, מאכלים אהובים ויכולות. הילדים ציירו את המשאבים שזוהו וחיברו להם קוגניציות חיוביות (כגון: "אני חזק!" "אני חכם!") ילדים שהתקשו לזהות משאבים קיבלו חומרים שנתנתו תחושבה של נעימות, כגון כדורי צמר גפן לליטוף על כף היד. הילדים קיבלו הנחיה להתאים צבע לתחושת הנינוחות בכאן ועכשיו. הילדים ציירו בעצמם, או הנחו את המנחה איך לצייר את המשאבים בצבע מלא. בסיום, הילדים התבוננו על תמונת המשאבים, וחיזקו אותו עם סט של 4-6 גריה דו-צידית (bilateral stimulation- BLS) איטית, בחיבוק פרפר או תיפוף על שולחן/ברכיים, לפי בחירת הילד.

לאחר מכן הדובי התבונן על ציורי המשאבים והגיב בעידוד והתפעלות, על מנת להוסיף ולחזק רגשות חיוביים של הילדים.

יום ב': חוויות בארץ המוצא: הילדים התבשרו שהדובי נאלץ לעזוב את ארץ מוצאו, ונשאלו מדוע ומאיזו סיבה, לדעתם, הוא נאלץ לעזוב. הרעיונות וההצעות של הילדים שיקפו את חוויותיהם האישיות ורוויות המתח (כגון: "הדובי פחד כי היו שם אנשים רעים"). בעזרת המנחה, הילדים איתרו מטאפורה שתגלם את הרוע או המתח שהם חוו. הם הציעו סימבול של מפלצת, או של אריה רשע שאיים והפחיד אותם ואת משפחתם. הילדים ציירו ציור של המטאפורה, אשר ביטא את תחושת האיום והקוגניציה השלילית (NC) (למשל: "אני/הדובי בסכנה!) הציורים שימשו כטרגט לעיבוד והכהיה. הילדים התבקשו להתבונן על הציור ולתת מחשבה, רגש, או תחושה שלילית שמתלווה אליו. על מנת להקל על מציאת שם לרגש, ניתנו להם כרטיסים עם איורים של "בן הדוב" כשהוא מביע בשפת גופו 4 רגשות: ניטרלי, פחד, כעס ואבל. הילדים נשאלו אלו מהרגשות הללו הם חוו בעצבם, והתבקשו להשתמש בידיהם כדי לבטא את עצמת הרגש. על מנת לעבד את הזיכרון השלילי (כגון הפחד מהמפלצת), הילדים הודרכו לעשות BLS מהיר עם חיבוק פרפר כ-20-30 פעמים. לאחר מכן הילדים נשאלו אם משהו עלה- מחשבה חדשה, רעיון, תחושה בגוף. אם חומר חדש עלה, הילדים הוזמנו לצייר זאת בדף חדש או לשנות את הציור הקודם. למשל, מפלצת מסוכן יכולה להתכווץ בציור השני, או שאולי דמות מסייעת נוספה לציור הראשון.

בוצעו מספר סטים של BLS על שהילדים דווחו שמצבם ניטרלי (כגון: "הכל בסדר" או הקלה (כגון: "המפלצת נעלמה!).

בסוף המפגש הילדים נשאלו מה היו רוצים לעשות עם הציור של המפלצת/אריה. חלק מהילדים רצו לזרוק או לשרוף אותו לאחר העיבוד ומעבר למצב רוח ניטרלי/חיובי.

יום ג': חויות במהלך המילוט (חווית בריחה)

יום ד': הגעה לגרמניה, חיים בגרמניה

יום ה': סיכום ומבט אל העתיד: במהלך השיחות האחרונות, נערך סיכום של המסע של דובי ממגורים בארץ המוצא ועד למצב הנוכחי. זאת על מנת ליצור נרטיב אישי קוהרנטי, ולסיע לכל ילד להטמיע את הסיפור האישי שלו. הילדים הוזמנו להפנות שאלות אל הדובי לגבי התכניות שלו לעתיד, ולחשוב על תכניות חיוביות (כגון: "מה תרצה להיות כשתגדל?" "מה היית רוצה שתוכל לעשות") הדימויים והרעיונות החיוביים שעלו, חוזקו באמצעות 4-6 BLS איטי.

תוכנן כי הילדים שלא קיבלו מספיק ייצוב (סטביליזציה) בסוף הפגישה החמישי או שהסימפטומים הוחמרו, יקבלו טיפולים פרטניים. אך אף אחד מהילדים לא נזקק לכך.

כלי מדידה

• נתונים דמוגרפיים לפי שאלון, מולא ע"י ההורים
• סינון וסריקה לPTSD: Daily Life Test for Children (DLTC)
• PTSD: סמפטומים ע"פ 15 שאלון מתוך CBCL לגיל 1.5-5 שנים. 9 נקודות מצביעים על הסתברות גבוהה ל PTSD. מולא ע"י ההורים והגננות בנפרד (להורים- בתרגום לשפתם)

תוצאות ודיון

מחקר הפילוט הנוכחי בדק שימושיות ויעילות של טיפול קבוצתי מבוסס EMDR, בקרב ילדי גן הסובלים ממתח פוסט-טראומתי. לאחר זהירות ופחד ראשוניים, הילדים נתנו אמון בפסיכולוגית החוקרת ובמתורגמנים. השימוש ב"בן הדוב" כדמות הראשית של הסיפור הטיפולי, הפעיל את תחושותיהם וזכרונותיהם של הילדים ביחס לחוויות הקשות, אשר עובדו במהלך ההתערבות שהתמשכה שבוע אחד. כל הילדים היו יציבים לתפקוד יומיומי לפני ולאחר ההתערבות, אך גילו התקדמות בהתפתחותם לאחר ההתערבות, כגון: האומץ לצאת מחדר הלימודים אל החצר. בכל הילדים, מספר סימפטומי ה PTSD ירדו במשך ההתערבות. בנקודה אחת, של "מתריס" היו דווחי המורים וההורים שונים. יתכן כי לילדים היה יותר אומץ לאחר ההתערבות, וההורים הבינו את המילה "מתריס" כפעיל יותר. אכן, היה קשה למתורגמנים למצוא מילה שונה על מנת להבחין בין התנהגויות ורגשות דומים.

בתחילת ההתערבות, 6 ילדים עברו את סף הPTSD של מעל 9 נקודות לפי שאלון CBCL. לאחר ההתערבות, נצפתה הפחתה משמעותית ע"י הגננות וגם ההורים.

יש לקחת בחשבון כי בסך הכללי, חסרו 40% נתוני שאלונים מההורים, ו-20% מהגננות לאחר ההתערבות. נתון זה משקף את הקושי למדוד אוכלוסיה של מהגרים, שכן חלקם היו במעברי דיור. לאור זאת היה קשה לכמת סטטיסטית את יעילות הטיפול בעיני ההורים.

הגננות דווחו כי באופן יחסי, הסיפמטומים ל PTSD היו גבוהים יותר בקבוצת הבנים יחסית לקבוצת הבנות, אך לא היה הבדל ברמת השינוי שנצפה.

לא כל השינויים עלו מתוך השאלונים. ישנם כאלה שנצפו על ידי הגננות וההורים, ודווח עליהם בעל פה. למשל, ילד שלא דיבר כלל במסגרת הגן ולפתע החל לדבר לקראת סוף שבוע ההתערבות. בתחילה הגננות חשדו שמדובר בהפרעת תקשורת, אך ההנחה הזו השתנתה כמובן. אבא של ילד נוסף דווח על הרטבות לילה בשיחה עם הגננות, אך לא ציין זאת בשאלות מפאת הבושה. במהלך ההתערבות, ההורה דווח על לילות יבשים, וכך גם במעקב לאחר שלושה חדשים.

משמעות המחקר היא כי ניתן לטפל באופן יעיל וחסכוני בקבוצות של ילדים הסובלים מ PTSD, בהנתן כי הקבוצה הומוגנית וחוו סוג דומה של סטרס (מלחמה, מילוט, עקירה). חשוב כי המשתתפים בקבוצה ידברו את אותה השפה, וכן יש להעזר במתורגמנים. יש לוודא כי יש מימון לעלות הטיפול וכי סטטוס המשפחות יציב מספיק כדי להבטיח את השארות הילד עד תום שבוע ההתערבות.

PTSD בקרב ילדי גן עלול להעלם מעיני ההורים עקב הטלטלות שהם עצמם עוברים. הערכה משותפת על ידי ההורים והצוות החינוכי מאפשר ראיה מדויקת יותר של הילדים והסימפטומים ל PTSD. בעתיד, יש צורך בפיתוח הערכה מתוקפת של צוות חינוכי בשילוב דווח ההורים.

יש לבדוק יעילות של ההצעה הטיפולית שעלתה במחקר זה, גם במישורים ומוסדות אחרים. יש לתת את הדעת על תזמון ההתערבות: האם במרכזי קליטה, או רק לאחר שהגיעו למקום ישוב קבוע יותר? מצד שני, הסטטוס הלא-יציב של פליטים בשלבי המילוט הראשונים מייצר סטרסורים מתמשכים שעלולים לפגוע בילדים ולהקשות על הטיפול מאוחר יותר. מצד שני, הענקת טיפול מהיר לילדים יכול לסייע לייצוב (סטביליזציה). מחקר נוסף יסייע באיסוף נתונים משמעותיים נוספים.

מושג הטיפול הקבוצתי עבור ילדים שחולקים חוויה מעוררת מתח (כגון שריפה או שוד) יכול לשמש בגני ילדים שבהם ישנם שני ילדים או יותר שעברו חוויה דומה. לאפשר לכל ילדי הגנים בגרמניה להשתתף בתכנית כזו בהתראה קצרה, יש צורך בשיתוף פעולה עם שרותי החרום והצלה.

לא כל ילדי הגנים מפתחים PTSD לאחר ארוע טראומתי. תמיכה חברתית היא אחת מגורמי החוסן הנחקרים והמוכחים ביותר בקרב ילדים ומתבגרים. במצבים של מלחמה ובריחה, אנשים לרוב נפרדים מבני משפחה, אשר מוסיף מתח וחוסר יציבות לילדים. יתכן כי יש להציע ברמה החוקית כי יתאפשר לילדים להשאר עם משפחותיהם, או להצטרף אליהם בהקדם האפשרי, על מנת לוודא שמירת קשרים משפחתיים.

כמו כן יש צורך בפסיכו-אדוקציה אודות טראומה בקרב צוות חינוכי בגני ילדים, על מנת לאפשר זיהוי של ילדים נפגעים בהקדם האפשרי ומתן טיפול הולם. מלבד תועלת לכל ילד, הענות פסיכולוגית בזמן ראוי תחסוך עלות במערכות הבריאות לטווח הארוך.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
*ד"ר שפרה וולגלרנטר, פסיכולוגית קלינית-שיקומית, בתהליך הסמכה לEMDR (הכשרה בגנרי + ילדים לבל 2). עובדת בבי"ח שיקומי לילדים אלי"ן ובקליניקה פרטית בירושלים
smw.wohl@gmail.com