אי אם די אר לטיפול בדחפים וטריגרים
Desensitization of Triggers and Urge Reprocessing - DETUR
מאת A. J. POPKY*
גישה חדשה לעבודה עם התמכרויות
המודל האקלקטי המוצג בפניכם מבוסס על תצפית, ניסיון ודוחות של תרפיסטים אשר עשו בו שימוש. הוא אקלקטי ומשלב מתודולוגיות רבות. הכוללות אך לא מוגבלות לטיפול קוגניטיבי התנהגותי, ממוקד פתרון, אריקסוניאני, נרטיבי, יחסי אוביקט ועוד. שיטת הגירוי הדו צדדי שמקורה בEMDR נדמית בתור הזרז העיקרי לשינוי מהיר ובר קיימא כולל להנעת התהליך. זהו אפקט הטורבו שמניע את התהליך במהירות הרצויה.
תוצאות מוצלחות דווחו עם טווח רחב של התמכרויות והתנהגויות היתמכרותיות: כימיקלים-מריחואנה, ניקוטין, אלכוהול, אמפטמינים, קוקאין, קראק, הרואין ומתדון, וכן עם הפרעות אכילה כגון אכילה כפייתית, אנורקסיה ובולמיה כמו גם עם התמכרויות אחרות כגון התמכרות ליחסי מין, הימורים, גניבה, התפרצויות כעס וטריכוטלומאניה. מידע חדש הופך להיות זמין ומשולב כל העת בפרוטוקול.
הפרוטוקול המוצג מייצג רק חלק ממודל הטיפול השלם. תפקיד התרפיסט הוא של "קייס מנג'ר" מתזמר את חלק או את כל המשאבים אשר המטופל זקוק להם בהחלמה למצב בריא מתפקד ומתמודד. התרפיסט חייב להיות מסוגל להעריך את עוצמת וחומרת ההתמכרות ולקבוע את הדיאגנוזות הנוספות הקשורות למקרה ולמטופל.
שלב זה קשור למבחנים פסיכולוגיים שונים, מתן תרופות וכן בדיקות פיסיולוגיות ונוירולוגיות שונות.
לאחר הערכה ואבחון הכוללים שקילת דה-טוקסיטיזציה, בתור מטופל מאושפז או בביתו. כמו כן שלב זה כולל בדיקה האם תהליך אשפוז נחוץ במקרה זה וכן משאבים שונים כגון חיבור ל12 הצעדים, קבוצות תמיכה, תרופות, וכמובן טיפול משפחתי. במקרים רבים של התמכרות מדובר למעשה בתחלואה כפולה ומשום כך הם יופיעו על כלל הספקטרום של הDSM. ישנם נושאים הקשורים לקו-מורבידיות לחצים הנובעים מהיום יום ונושאים הקשורים באפן בסיסי להישרדות אליהם חייב המטפל להתייחס ועם נושאים אחרים כמו הצורך ברכישת מיומנויות שונות, אוכל ומקום להתגורר בו.
אין פתרון קסם המתאים לכל המטופלים בבעיות מעין אלו. הפרוטוקול גמיש בדיוק על מנת להתאים עצמו לצרכים, ערכים ומימדים נוספים המתאימים לכל מטופל. התהליך הטיפולי נחוץ על מנת לפגוש את "נושא הגרעין" המיוחד לכל מטופל- טראומה/נושא טראומתי וכל נושא טיפולי אחר. מכיוון שלכל מטפל שיטת עבודה בסיסית אחרת ולכל מטופל דרישות אחרות. הEMDR הוא הקטליזאטור ו"המעלית" לצורך הגילוי והעיבוד של הטיפול במודל הזה וכן מרכיב מפתח להערכה ועיבוד של נושאי גרעין ואירועי גרעין וכן סגירת אירוע לצורך מניעה חזרה של הSUDסימפטום ולוודא שינוי בר קיימא.
ישנם מספר הבדלים בסיסיים לגבי שיטת טיפול זו:
- תשומת הלב של המטופל מכוונת לכיוון מטרה חיובית, אטרקטיבית, ברת השגה ומושכת ולא בכיוון ההפוך מהתנהגות או מחשבות שליליות.
- התנזרות משימוש בחומרים או בהתנהגות הממכרת על אף שהיא מומלצת מאד אינה מטרת הטיפול מטרת הטיפול היא תפקוד והתמודדות באפן חיובי בהתאם למטרה הפנימית של המטופל.
- מעידות אינן מוגדרת ככישלון אלא בתור מטרות יעד חדשות והזדמנויות חדשות ללמידה.
- נראה כי אנו מטפלים בהימנעות מכימקלים ובחרדה אולם למעשה אנחנו עובדים בתהליך המתרחש לא בתחום תשומת הלב של המטופל. אין צורך בתשומת לב תמידית של המטופל. המטופלים מדווחים פעמים רבות על הפתעה מכך שלא היו צריכים "להשתמש" או שהשתמשו פחות מבעבר או שהרגישו דחף עז לשימוש אך לא השתמשו.
- העובדה שאנו עובדים עם מטרות מדויקות וייחודיות וכן עם דה-סנסיטזציה סיסטמטית מאפשרת לנו להתחיל בטיפול בשלב מוקדם ביותר של החלמת המטופל מההתמכרות.
ישנם הבדלים וזהויות בין מודל טיפולי זה ובין הEMDR. הפרוטוקול של הEMDR עובד עם הפרעות באפקט ועם טראומות ידועות ועושה שימוש בקוגניציה שלילית וחיובית. הפרוטוקול הנוכחי עוסק בטריגרים וזרזים ובמצבים גופניים חיוביים וטובים. במקום שבו הEMDR עושה שימוש בSUD וב VOC המודל הנוכחי עושה שימוש אך ורק ב LOU Level-Of-Urge בתור מדד. שני המודלים משתמשים בדה-סנסיטיזציה ובאינסטלציה- הטמעה של החיובי וכן דורשים שני המודלים אינטייק מלא ודיאגנוזה שלמה לפני תחילת הטיפול. הפרוטוקול הנוכחי מתייחס להווה ולעתיד ומתייחס לעבר אך ורק במידה והוא עולה תוך כדי הטיפול, זאת לעומת הEMDR אשר עושה שימוש בעבר הווה ועתיד.
באפן לא היה זה מומלץ להעביר מטופלים EMDR או כל סוג אחר של תרפיה בתחילת ההחלמה או היציאה מההתמכרות. עבודה על נושאים טראומטיים לא נעשתה אלא לאחר שהמטופלים היו יציבים וחלפה תקופה ארוכה של חוסר שימוש. הדאגה הייתה שטראומות קדומות שיצופו על פני השטח יהיו מציפות וכוללות ומשום כך יגרמו למעידות ולשימוש חוזר מסוגים שונים.
נדמה שה דה-סנסיטיזציה של הטריגרים השונים לשימוש ביחד עם הטמעה של המטרה החיובית של הטיפול מאפשרת לאגו של המטופל להיבנות מחדש. כמובן שנמשכים חוטים לנושאי גרעין של המטופל אולם רק לאחר שנבנה אגו חזק מספיק לעמוד בהם.
חשוב!!! – תשוקה ומחויבות לגבי התוכנית הטיפולית!!
חשוב וקריטי שהמטופל יהיה מחויב להשלמת התוכנית הטיפולית שלו. הוא/היא חייבים להיות מיודעים לכך ששיפור מהיר ושינויים מהירים על אף שהם מספקים מאד אין משמעותם שהטיפול הושלם. תוצאות מהירות אלו גורמות פעמים רבות למטופל לתחושה שהוא "נרפא" ואז המטופל נושר מהטיפול. על מנת שהטיפול יהיה מוצלח דחפים וזרזים חייבים להיות מנוטרלים מהרגישות שלהם ונושאי הגרעין חייבים לעבור תהליך טיפולי עד להשלמת וסגירת הנושא. אנו שומעים סיפורים רבים על מטופלים שהיו מאובחנים עם הפרעה ביפולארית (מאניה דפרסיה) אשר כאשר הם מרגישים טוב מחליטים כי הם לא צריכים יותר את התרופות והטיפול, מפסיקים את השימוש בתרופה וכך מחבלים בהתקדמות שלהם עצמם.
כמו בכל תהליך טיפולי כל הנושאים הפרוצדוראליים הסטנדרטיים חייבים להיות מסודרים. אחוז גדול של אוכלוסיית המכורים סובל מתחלואה כפולה. יש צורך במיומנות לעבודה באזורי טיפול אלו. המטפל מחויב ליידע את המטופל אודות שיטת הטיפול ב EMDR וכן כמובן אודות סימן העצור, וכל שאר הביטחונות השונים הקשורים לטיפול כל זאת כפי שנלמד בקורסים של הEMDR מס'- I ו-II. מטופלים הסובלים מהתמכרות מדווחים כי המטאפורה של הרכבת עובדת עבורם מאד טוב וכי הם יכולים "לקחת מרחק" מהאירועים השונים הקשורים אליהם ולהימנע מניתוחים, פלאש-בק, עייפות, או שפיטה. גם המטאפורה של הבצל- קילוף שכבה אחר שכבה של כאב עוזרת להם. מטופלים מקליפורניה הציעו את המטאפורה של הארטישוק מכיוון שמגיעים אל "לב העניין".
צעדים בפרוטוקול
- יצירת קשר (Rapport) בניית מע' יחסים
- היסטוריה של המטופל – אינטייק
- מציאת משאבי עזרה
- מצב של חיבור למשאבים פנימיים
- מטרה טיפולית חיובית
- מצב חיובי אסוציאטיבי המחובר למטרה הטיפולית
- זיהוי דחפים וזרזים (טריגרים)
- דה-סנסיטיזציה (נטרול) דחפים וזרזים
- הטמעת מצב חיובי לכל טריגר/ זרז
- בדיקה ובדיקה של העתיד
- סגירה ועבודה עצמית
- מפגשי מעקב.
- יצירת קשר (Rapport) בניית מע' יחסים
הבסיס לאמון מטפל-מטופל הוא מערכת היחסים ובניין הקשר הטיפולי. אחד המאפיינים של אישיות טיפולית הוא היכולת ליצור קשר מקצועי מהיר ומלא אמון בינו ובין המטופל כמו גם לתחזק ולשמור על קשר זה לאורך הטיפול. הקשר הטיפולי הוא זה שמקנה לתרפיסט את הזכות לשאול שאלות ולהפיק תשובות ראויות. קשר מסוג זה הוא קריטי להמשך העבודה במודל העבודה המוצע כאן.
- היסטוריה
כמו בכל תהליך טיפולי אחר בדיקת היסטוריה מדוקדקת של המטופל היא חיונית. אבחון בעיות של דיסוציאציה ובעיות טיפוליות נפשיות אחרות מוודא כי המטפל יודע אילו בעיות ומכשולים עלולים לצוץ לאורך הדרך וכי יש לו את הידע והמיומנות הדרושים, יכולות ואת הידע הבסיסי הנדרש על מנת להתמודד עם מצבים והתרחשויות תוך כדי הטיפול. חשוב כי המטפל ישמע על משפחת המקור של המטופל, נושאי יחסים בין אישיים, המצב המשפחתי והחברתי הנוכחי, בעיות בעבר, טיפולים בעבר, מצב הבריאות, תרופות וכן כמובן ההיסטוריה של השימוש וההתמכרות האישית של המטופל-
מתי התחיל השימוש, מדוע, הגברה והפחתה עצמית של שימוש, מה הם מקבלים מהשימוש, שימוש יחיד או שימוש רב ומתמשך, הבעיות שהשימוש גורם, מדוע המטופל מבקש להפסיק, עד כמה גבוהה המוטיבציה להפסקת השימוש, מה הם ישיגו מהפסקה ואיך הם יכולים להשיג את אותן תוצאות בדרכים אחרות. כמה פעמים בעבר הפסיקו המטופלים להשתמש- מה עבד עבורם ומה לא עבד עבורם. חיפוש של רווח משני כלשהו כתוצאה מהשימוש רווח שכזה מחייב התייחסות של המטפל.
בנוסף ללקיחה סטנדרטית של היסטוריה טיפולית יש לשאול שאלות פתוחות - כמה זמן את/ה משתמש? מה גרם לך להתחיל? ניסיונות קודמים להפסיק, הצלחות וכישלונות קודמים, רווח משני, אמונות חוסמות וכן דיאלוגים פנימיים הקשורים לחוסר הצלחתם בעבר להפסיק - שאלות אלו יגלו בפנינו את התבניות השונות הקשורות למטופל זה, את סגנון התקשורת שלו וכן את דרך קבלת ההחלטות שלו. הקשבה מכוונת למילות מפתח, ביטויים, תבניות ומערכות אמונה של המטופל חושף את יכולותיו של המטופל לתובנות וכן את המטפורות ואת הניסוחים מחדש הזמינים לו.
בין אם המטפל הוא בבסיסו נרטיבי, פסיכו-דינאמי או כל שיטה טיפולית אחרת מידע זה הוא חיוני וחיובי עבור כל מטפל לצורך המפגשים וההתערבויות האישיות המתאימות לכל מטופל. דבר זה הוא יעיל מאד להתערבויות טיפוליות כאשר קיימים NODES פתוחים לאירועים שיצאו והקשורים לנושאי גרעין של המטופל.
- גורמי תמיכה חיצוניים
המטופלים צריכים "מקום בטוח" וסביבה בטוחה בה יוכלו לבטא את מחשבותיהם, רגשותיהם ופחדיהם. מקום בו הם יכולים לדבר בפתיחות ולומר את אשר על ליבם. מקום בו הם יכולים להישמע ולקבל משוב כנה, תומך ולא שיפוטי ולא ביקורתי. כאשר הדברים מסתבכים כמו לאחר מעידה הם צריכים מישהו עמו יוכלו לדבר או אפילו לשמוע את עצמם מדברים את מחשבותיהם בקול רם.
קבוצות כמו 12 הצעדים, AA NA CA ועוד. קבוצות שונות של כתות ודתות אליהם קשורים המטופלים, קבוצות גברים וקבוצות נשים, משפחה, חברים ועוד.... קבוצות אלו צריכות להיות מקום של תמיכה ללא שיפוט וכן גמישות לצרכי המטופלים ולא צרכי הקבוצה.
- משאבים פנימיים – מצב והערכה
רוב הפגישות הטיפוליות מתחילות בכך שהמטפל/ת שואל את המטופל "מה הבעיה שלך?" נדמה כי שאלה זו שמה את המטופל בתוך הבעיות ומביאה את תחושת חוסר האונים המלווה את הבעיה עליה היו רוצים לעבוד. התחלה של כל מפגש בשאלה של המטופלים אודות בעיותיהם נדמה שמזמינה אותם לתוך המצב הבסיסי של חוסר האונים עמו היו רוצים להתמודד.
התהליך הזה נלמד לאחר צפיה ברובי דנטון שעבדה עם ילדים שמתי לב כי רובי תמיד שאלה ילדים מה הם אוהבים ומה הם עושים הכי טוב, ורק אז עושה את סדרת התנועות בעיניים. כל הפיסיולוגיה שלהם השתנתה נראה כי כל הגוף שלהם התמלא אנרגיה והם היו מחויכים ושמחים.
כיום אני מבקשת מהמטופלים להיזכר בזמן שהרגישו מלאי רגשות טובים, בעלי יכולות ומשאבים, חזקים ובשליטה ורק אז משתמשת בתנועות העיניים על מנת לחזק את התחושה הטובה הזו.
נראה כי דבר זה מעצים את המטופל/לקוח וגורם להאצת התהליך.
לעיתים מסוגלים המטופלים להעלות רגשות ורגעים חיוביים רק באפן רגעי ואז באפן מיידי עוברת הסצינה למשהו שלילי. הפטנט כאן הוא להקפיא את הרגע ואת החוויה ולהתמקד רק באלמנטים החיוביים לפני שעושים את תנועות העיניים.
מספר מטפלים מדווחים שהמטופלים שלהם אינם מסוגלים לחשוב על שום דבר טוב בחייהם להתרכז בו ואז כדאי להעלות ולהציע דוגמאות כמו : השתתפות באירוע ספורט תחרותי, השלמת משימות אותן לקחו על עצמם ואפילו שטיפה או הברקה של המכונית שלהם או ניקוי הבית שלהם והתחושה לאחר הניקיון. התחושה לאחר שהקבוצה או המועמד שלהם זכה, התחושה של ללטף את חיית המחמד שלהם. יצירתיות וגמישות הם המפתחות ברגעים קשים אילו.
בעיה:
אין תחושת זמן. יש להשתמש במישהו אחר שהם מכבדים כמו גיבור סרט או ספר על מנת לגרום להם להגיע ולהתייצב בזמן.
- מטרה טיפולית חיובית- (PG)
חשוב כי מטרת הטיפול תוגדר ותשתייך למטופל. שתהיה קניינו. זהו הטיפול שלהם ומכאן גם מטרת הטיפול היא שלהם. הינזרות על אף שהיא מאד נחשקת אינה חייבת להיות מטרת הטיפול. המטרה הטיפולית החיובית צריכה להיות מושכת וברת השגה על מנת למנוע תסכול בתהליך. למטרה צריכה להיות משיכה כזו שהם בקלות רבה יחזיקו את הפוקוס עליה. אני משתמשת בהגדרתם שלהם של "כיצד יראו כאשר הם מתפקדים ומתמודדים באופן חיובי. ישנם מקרים רבים מדווחים על נשים שהפסיקו לעשן בגלל האטרקטיביות של יצירת ילד בריא ומאושר אשר הייתה חזקה מהאטרקטיביות של הסיגריות. המטרה שלהם הייתה אחת כזו שהם יכלו לשמור בפוקוס המיידי שלהם. ישנם דיווחים על חיילים משוחררים שעשו שימוש בהרואין בוויטנאם והפסיקו את המנהג כאשר חזרו לארצות הברית. דברים אחרים הפכו חשובים יותר- דברים כגון שמחה, הנאה ותפקוד מוצלח.
כיצד לעזור למטופלים לזהות את המטרה הטיפולית החיובית.
מה יצא להם מזה?
כיצד הם ידעו שיש להם מטרה טיפולית חיובית?
מה יריחו, יראו ירגישו, יטעמו וכדומה כאשר תהיה להם מטרה טיפולית חיובית?
יש להוביל אותם באמצעות שאלות ספציפיות אלו עד אשר הם יכולים ליצור דימוי צלול וברור של עצמם ושל איך יראו ירגישו ויהיו כאשר הם יהיו מתפקדים ומצליחים, כאשר ישיגו את המטרה הטיפולית החיובית שלהם. המטרה שלהם אינה חייבת לכלול גמילה/ התנזרות מהחומר אליו הם מכורים, זה יהיה תוצאה של השגת המטרה. למרות שהגמילה רצויה היא אינה חלק מהמטרה. מאד קשה להתרכז ב לא לעשות משהו ומשום כך צריך לבחור מטרה שהיא ברת השגה ובמרחק השגה לא פנטסיה ולא עתיד רחוק מדי.
מזמינים את המטופל לדמיין את עצמו כאשר הוא כבר לאחר שהשיג את מטרתו. למרות שהתיאורים הראשוניים מתחילים עם השלילה כגון: אני לא ... אני לא אהיה.. לא יהיה לי... אז השאלה הטיפולית אל מול אמירות כאלו היא "ואם כבר לא ולא וכדומה מה תהיה במקום זה מה תעשה במקום זה...?" לעיתים לוקח הרבה מאד זמן עד שהמטופל עולה על הנתיב המתאים ומצליח לראות את עצמו מצליח. צריך לזכור שקשה "לא לעשות משהו " (אל תחשוב על פיל ורוד)
האתגר הוא להביא את המטופלים למצב בו הם מתארים את מטרתם החיובית במונחים חיוביים מציאותיים רגשיים ומבוססי חושים. לאחר שמסייעים להם בבניית התמונה הרצויה יש לשאול האם זהו באמת מה שהם רוצים? האם יש לזה משיכה חזקה עבורם? יש לעשות התאמות על מנת לייצר משיכה חזקה ככל האפשר של התמונה הבריאה על המטופלים. האם זה גורם להם להימשך יותר אל התמונה / מצב אם הם רואים את התמונה גדולה יותר, ברורה יותר, קרובה יותר, מוסיפים צלילים, ריחות צבעים . אם המטופל הוא מעשן כבד או משתמש בסמים בעישון אשר חושש לעלות במשקל יש לוודא שהתמונה שהם רואים של עצמם היא באותו משקל בו הם נמצאים כעת או במשקל הרצוי להם עדיף בלבוש שהולם אותם ושהם אוהבים את עצמם בו. (אותו דבר באכלנים כפייתיים, מראה עדיף על משקל). כאשר התמונה מאד מושכת ומאד אטרקטיבית עבורם יש להשתמש בתנועות עיניים על מנת לגרום לתמונה להיות אף מושכת יותר. המטרה החיובית היא מטרת הטיפול כולו, והיא נקודת המיקוד של תוכנית הטיפול כולה. יש לזכור המטופלים רואים את עצמם ונמצאים בניתוק- דיסוציאציה- מההתרחשות הממשית.
חיבור התמונה לזמן
יצירת תמונה הגיונית וניתנת להשגה
ברת השגה ונראית קרובה לעין
אטרקטיבית, מושכת, מפתה ומתגמלת.
- מצבים חיוביים
השלב הבא הוא ליצור מצב בו יש אסוציאציה בין המטופל ובין המטרה שלו. המטרה היא לתת למטופלים את התחושה איך זה יהיה להשיג את מטרתם באפן מוצלח. ואז באמצעות הצגה אסוציאטיבית יש לעגן את החוויה אצל הפיסיולוגיה של המטופלים. דימוי ויזואלי המשולב בהתמקדות על חוויה חיובית/ מחשבה חיובית/ הרגשה חיובית הם שיטה ותיקה יחסית. התיאוריה והחשיבה מאחורי התמקדות זו נכתבו על ידי נורמן וינסנט פייל. ברני שפירו, דפק צ'ופרה והמהרישי.
עיגון או יצירת תגובה מותנית : זהו תהליך של הצלחה בחיקוי של החוויה הפיסיולוגית והפסיכולוגית הקשורה לרגש או למצב על ידי יצירת חיבור (לינק) בין ייצוג פיסיולוגי ( לחץ קל על פרק האצבע הקטנה) . פופקי מציעה לחץ על פרק האצבע הקטנה – כמובן לאחר מתן רשות של המטופל- וזאת משום שאזור זה נראה לה בתור הכי פחות חודרני.
המטופל מונחה להיכנס אל תוך התמונה של המטרה הטיפולית החיובית שלו, לתוך תנוחת הגוף הרצויה של אותה מטרה חיובית (As If) לנשום לתוך ההרגשה לנוע בסביבה כאשר אותה חוויה בראש, לחוות את התחושה של ההצלחה כאשר הם מחברים את זה עם מה שהם רואים, שומעים, מריחים, מרגישים, חשים וטועמים. כל זאת כאשר הם מרגישים מוצלחים (הפיסיולוגיה של ההצלחה). המצב החיובי ((PS. המגע באצבע כולל העבודה החושית על החוויה החיובית יוצר עיגון בתוך הפיסיולוגיה.
הכנסת המטרה החיובית אל תוך המצב החיובי:
המטופל מעלה תמונה של המטרה הטיפולית החיובית, שמים לב מה הם רואים ואז "פוסעים אל תוך התמונה של עצמם" אל תוך הגוף שלהם. יש לבקש מהם לשים לב ולחוות את התחושות החיוביות ואז תוך כדי כך יש להפעיל לחץ קל על פרק האצבע הקטנה (עיגון). יש להוליך אותם אז במצבים שונים על מנת להעצים את התחושה הטובה.
התאמה ויזואלית .יש לבקש מהמטופלים לעשות התאמות ויזואליות נחוצות לתמונה כגון להבהיר אותה, לחדד אותה, לקרב אותה להגדיל ולהרחיק וכל אופציה אפשרית. תוך כדי כך המטופלים מתבקשים לדווח על שינויים ברגשות פנימיים לאור השינוי בתמונה במקביל יש להגביר מעט את הלחץ על פרק האצבע בעיקר כאשר הרגש מגיע לפסגה. יש לשלב בין העוגן (האצבע) ובין תנועות עיניים זה מחזק את הקשר גוף-מחשבה דרך המגע הרפרזנטטיבי.
התאמה אודיטורית. חוזרים על אותו תהליך פרט לכך שעושים שימוש בקולות וצלילים. המטופלים מדמיינים את המילים החיוביות אותן ישמעו כאשר יהיו כבר לאחר שהשיגו את המטרה הטיפולית החיובית. מילים אותן הם יאמרו וכן יאמרו להם. המטופלים מוזמנים להתאים ולשחק עם המרכיבים של הצלילים- ווליום, טון, קצב, איזון וכו'. ככל שהאסוציאציה עם ההצלחה מגיעה לפסגה יש להשתמש בעיגון האצבע שוב. לאחר שמגיעים לפסגה יש להפעיל תנועות עיניים על מנת לעגן את החוויה אל תוך הפיסיולוגיה של המטופלים. אפשר לבדוק את המצב החיובי על ידי כך שהמטופל יגע בעצמו בפרק האצבע שלו וידווח על התחושות הרגשות המחשבות והתמונות שלו.
זה חשוב מאד שייווצר מצב בו המטופל נמצא בתוך החוויה החיובית הטיפולית העתידית ואז יחווה הכל בצורה חושית, רגשית, ויזואלית, אודיטורית כאשר יש עיגון של החוויה באמצעות מגע.
- זיהוי הטריגרים הידועים למטופל
בשלב זה אנו מנסים לאתר את הטריגרים שגורמים למטופל להשתמש. איך הם יודעים מתי לעשות שימוש בהתנהגות השימוש הלא פונקציונלית. טריגרים אלו הם תגובות נלמדות אדפטיביות אשר משחררות מתח ואי נוחות כמו גם חרדה הקשורים לאירועים טראומטיים מהעבר. התנהגויות התמכרות אלו אפשרו בעבר למטופלים להתמודד ולתפקד אל מול הכאב (קוהוט?). הטריגרים יכולים להיות – מקום, זמן, עונת שנה, ריח, רגש, טעם , פעולה ואפילו חפץ המקושרים אל המעטפה הגופנית המקיפה את האירוע הטראומטי. הטריגרים האלו מקושרים לכל מה שהמטופל שם לב אליו כאשר יש לו את הדחף להשתמש.
מוליכים את המטופל צעד אחר צעד דרך התהליך של זיהוי כל טריגר וטריגר והייחודיות שלו ומסמנים/ מתייגים את כל המאפיינים עבור השלב הבא – שלב הדה-סנסיטיזציה. למשל אם מטופל מעשן מתאר שהוא מקבל את הדחף לעשן עם קפה הבוקר, אחרי ארוחות גדולות ועם שתייה כלשהי יש לסמן אותם בתור T קפה T ארוחה T שתייה חריפה. כאשר מדובר בבעיית השמנה או חוסר אוכל יש לחקור מתי נדחף/פת המטופל לעשות שימוש לרעה באכילה או באי אכילה. לאחר שמיפינו את הטריגרים יש לשים אותם בסדר עדיפות מהחלש ביותר לחזק ביותר התיאוריה היא שאם מתחילים בטריגרים שניתן לנצח בקלות כוחות האגו של המטופל יצמחו ביחד עם הטיפול בעוד שהטריגרים החזקים ביותר יכולים לבלום את הטיפול ולחבל בו. כוחות האגו מתחזקים עם הצלחות וככל שתהליך הדה-סנסיטיזציה מתקדם והמצב החיובי תופס מקום ביחד עם המטרה החיובית.
- דה-סנסיטיזציה של כל טריגר
המטופל מזהה תמונה המייצגת את הטריגר. זאת ביחד עם כל טעם ריח, צבע וכדומה הבאים ביחד עם התמונה והטריגר. המטופל מתבקש להעלות את התמונה ביחד עם כל האסוציאציות שלה ולדווח על חוזק הדחף באותו זמן בסקאלה של 0 עד 10 כאשר 0 הוא כלום ו10 הוא הרבה מאד. לאחר מכן מתבקש המטופל לחבר את הדחף ואת עוצמתו (LOU level of Urge) עם מיקום גופני – איפה בגוף את/ה מרגיש את הדחף?. לאחר מכן המטופל מתבקש להחזיק בדמיונו את תמונת הדחף מחוברת אל המילים הקשורות אליה, הטעמים הריחות וכלל התחושות הגופניות ואז מבצעים תנועות עיניים. לאחר כל סט של תנועות עיניים עולה השאלה "ומה קורה עכשיו, או מה עלה עכשיו"?
התשובה היא "תמשיך עם זה ככה" או "התרכז בזה" או "תחשוב על זה" ובוא נמשיך עם תנועות העיניים. התהליך נמשך עד שהתשוקה יורדת וה LOU שווה ל0. ניתן לדמות את השלב הזה בתור חיתוך החיווט שבין הגירוי לבין ההתנהגות הדיספונקציונלית. אם התשובות של המטופל נדמות כנעות מסביב וככאלה שמנסות להתחמק מחזירים אותם אל הטריגר ובודקים שוב את LOU. עושים חיבור בין המספר של הLOU ובין מיקום בגוף וממשיכים.
אם המטופלים אינם מדווחים על שום שינוי בין סטים של תנועות עיניים המטפל עושה את השינויים הבאים עבור המטופל עד אשר מתרחש דבר מה
- עליה במרחק או ברוחב של תנועות העיניים.
- עליה במהירות או ירידה במהירות
- עליה בכמות התנועות
- שינוי כיוונים
- שינוי הצליל או הטפיחה.
הערה: אם NODE חדש נפתח יש לעקוב אחריו עד השלמתו לעיתים תוך שימוש בפרוטוקול הסטנדרטי יותר של הEMDR בייחוד אם הוא מוביל חזרה לנושאי ליבה זאת כפי שנלמד ב EMDR I ו II .
מתי כדאי לחזור לטריגרים-
- לאחר שיחות ארוכות.
- אם יש תחושה של איבוד כיוון או בלבול
- כאשר יש תחושה שה LOU הוא 0 או מתקרב מאד ל 0
סגנונו של המטפל, שיטת העבודה שלו והניסיון שלו הם אלו שיוצרים את האריגה של ההתערבות אל תוך מצבו של המטופל באותו זמן ומקום.
דווקא תוך כדי תהליכי דה-סנסיטיזציה זהו המקום בו היכולות האישיות של המטפל באות לידי ביטוי, זה קורה כאשר המטופל נתקע, הולך במעגלים, מתפרץ או משתמש באקטינג אאוט וכן כאשר NODE אחרים נפתחים. האריגה הקוגניטיבית כפי שנלמדת ברמה II היא הכלי המיטבי בידי המטפל בזמן תהליכי דה-סנסיטיזציה ועיבוד מחדש.
הדבר יעיל בעיקר בין סטים שונים של תנועות עיניים או תוך כדי תנועות העיניים. מומלץ תוך תנועות העיניים. כאשר המטופל מדווח על LOU- 0 יש לבקש ממנו לחשוב על כך ולעשות עוד תנועות עיניים.
- חיבור והטמעה של מצב חיובי
בשלב זה מחברים בין המצב החיובי ובין הטריגר שגורם לדחף. באפן זהה למכניזם שפועל בגירוי-תגובה, שלב זה מחליף בין תגובת השימוש לבין תגובת המטרה החיובית או ההתנהגות החיובית הרצויה- מטרה טיפולית חיובית זו שעוגנה והוכנסה אל תוך הפיסיולוגיה האישית של המטופל. בכל פעם שהגירוי מופעל התגובה הקשורה למצב חיובי ולמטרה חיובית עולה או מועלה על ידי המטפל. נראה כי מצב זה מתרחש מחוץ לרמת המודעות המיידית וכי אחריו המטופל חווה פחות נסיגות והתנתקויות.
יש לבקש מהמטופל להעלות את הטריגר עליו עבדתם כבר ובאותו זמן להפעיל לחץ קל על פרק האצבע זאת במקביל לתנועות עיניים. כל תגובה חיובית או אמירה על מצב חיובי שהמטופל מדווח עליו לאחר הסט של תנועות העיניים יש לבקש ממנו לאחוז בהם ואז לעשות עוד סט של תנועות עיניים. במידה והמטופל מדווח על תחושות שליליות ככל הנראה ערוץ נוסף נפתח ויש לעסוק בו מהתחלה.
- מבחן ובדיקת העתיד
על מנת לבחון את ההטמעה וההשמה של הקליינט יש לבקש ממנו להעלות שוב טריגר ולבדוק את הLOU. אם עדיין יש דחף כלשהו יש לחזור על תהליך הדה-סנסיטיזציה. אם הLOU = 0 יש לבקש מהמטופל לדמיין זמן כלשהו בעתיד הקרוב והרחוק ולבדוק שוב את הLOU. אם הוא מדווח עדיין על LOU=0 יש לבקש ממנו לשים לב לכך ולחשוב על כך ואז לעשות שוב סט של תנועות עינים.
- חוזרים על שלבים 7&8 עם כל טריגר.
- סגירה ועבודה עצמית של המטופל.
יש להזכיר למטופל כי התהליך ממשיך גם לאחר הפגישה וכי הוא עשוי לחוות מחשבות חדשות, רגשות חדשים, זיכרונות וחוויות להן לא היה מודע ( או שלא...). יש להזכיר להם כי הם יכולים ליצור עמנו קשר במידת הצורך ואם הם שמים לב לדבר מה שונה בהם הם מוזמנים לרשום רשימות ולהביא אותן למפגש הבא.
אם יש להם דחפים יש לבקש מהם איפה ומתי הם מרגישים דחפים אלו. ואז הם מוזמנים לבחור נקודה על הקיר ולהזיז ממנה ואליה את העיניים עד שהדחף יעבור. אז הם צריכים לחשוב על הדחף שוב, וללחוץ על פרק האצבע תוך כדי סט עיניים. אם זה ממשיך ליצור קשר עם קבוצת התמיכה או עם המטפל.
אם הם משתמשים יש לזכור שזוהי לא מעידה אלא מידע חדש שעולה עבור הטיפול המטופל והמטפל. מבקשים מהמטופל לשים לב אל השימוש ולתעד אותו על מנת שניתן יהיה לעשות בזה שימוש במפגש הבא. חשוב שלא תהיה תחושת כשלון אצל המטופלים.
- מפגשים בהמשך
בתחילת כל מפגש יש לבדוק
- מידע חדש כלשהו
- טריגרים שעבדנו עליהם כבר ועשינו דה-סנסיטיזציה
- חזרותיות של אירוע
אם טריגרים מהעבר לא העלו שום דחף יש לעשות עליהם סט תנועות עיניים וכן על כל הצלחה. זה עוזר לבניית כוחות אגו בהקשר להצלחה שצוינה. אם יש מעידה או שימוש מחדש צריך לעבוד על הטריגרים שגרמו לנפילה.
במידה והמטופל חווה לחצים חדשים ייתכן ולחצים אלו צריכים להיות מעובדים אל תוך המידע של הלקוח וצריך לעבוד עליהם.
===========================================================================
*AJ POPKY, מבכירי מטפלי ומורי EMDR בעולם, נפטר בפברואר 2021 מסיבוך של מחלת הקורונה.
נבנה באמצעות מערכת דפי הנחיתה של רב מסר